工傷認(rèn)定申請表樣本

工 傷 認(rèn) 定 申 請 表

(單位申請時)/(個人申請時)

申請人：

受傷害職工：

申請人與受傷害職工關(guān)系：勞動關(guān)系/本人

申請人地址：

郵政編碼：

聯(lián)系電話：

填表日期：

勞動和社會保障部制

職工姓名

性別

出生年月日

身份證號碼

工作單位

聯(lián)系電話

職工、工種或工作崗位 工參加工作

時 間 年 月申請工傷或視同工傷申請工傷

事故時間 左右診斷時間2005年1月20日傷害部位或疾病名稱右手食指

接觸職業(yè)病

危害時間 接觸職業(yè)病

危害崗位 職業(yè)病名稱

家庭詳細(xì)

地 址

受傷害經(jīng)過簡述(可附頁)：

。事后即送 醫(yī)療治療。

受傷害職工或親屬意見

本人同意申請工傷認(rèn)定。

簽字

_年_ 月 _日

用人單位意見：

所填情況屬實，同意_所受事故傷害為工傷。

法定代表人簽字

印章

_年_ 月_ 日

勞動保障行政部門審查資料情況和受理意見：

印章

_年 _月_ 日

備注：

傷者已參加工傷保險

工傷認(rèn)定文書送達地址及代收人確認(rèn)書

為確保工傷認(rèn)定傷者或其直系親屬能及時、準(zhǔn)確地收到工傷認(rèn)定文書，在提出工傷認(rèn)定申請時，傷者或其直系親屬應(yīng)確認(rèn)送達地址或指定文書代收人。或本人不能直接接收文書的，應(yīng)指定代收人并提交代收人身份證復(fù)印件。申請人在勞動保障行政部門作出決定前變更送達地址的，應(yīng)當(dāng)及時以書面方式告知勞動保障行政部門。

因申請人提供或確認(rèn)的送達地址不準(zhǔn)確、拒不提供送達地址、送達地址變更未及時告知勞動保障行政部門、申請人本人或其指定的代收人拒絕簽收，導(dǎo)致工傷認(rèn)定文書未能被申請人實際接收的，文書退回之日視為送達之日。

送達地址：

郵政編碼：

聯(lián)系電話：

代收人姓名：

代收人身份證號碼：

聯(lián)系電話：

送達地址：

傷者或直系親屬簽名：

_年_ 月_ 日