工傷認(rèn)定申請(qǐng)表如何填寫(xiě)

1、用鋼筆或簽字筆填寫(xiě)，字體工整清楚。

2、申請(qǐng)人為用人單位或工會(huì)組織的，在名稱處加蓋公章。

3、登記號(hào)由受理工傷認(rèn)定的勞動(dòng)保障行政部門(mén)填寫(xiě)。

4、發(fā)生事故時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病初次確診(鑒定)時(shí)間填寫(xiě)。

5、工種(職業(yè))一欄，企業(yè)職工填寫(xiě)工種(或工作崗位)類別，事業(yè)單位職工填寫(xiě)職業(yè)類別。

6、受傷情況一欄，應(yīng)寫(xiě)清事故經(jīng)過(guò)、地點(diǎn)、當(dāng)時(shí)所人事的工作、原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫(xiě)清從事何種工種有害作業(yè)、起止時(shí)間、診斷機(jī)構(gòu)。

7、診斷結(jié)論一欄，填寫(xiě)初次診療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)作出的診斷結(jié)論。對(duì)于工傷認(rèn)定申請(qǐng)時(shí)初次診療仍未出院的，為入院診斷結(jié)論。職業(yè)病的，填寫(xiě)職業(yè)病名稱。

8、提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)提交合法的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職工受傷害時(shí)初診診斷證明書(shū)，或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書(shū)(或者職業(yè)病診斷鑒定書(shū));受傷害(或患職業(yè)病)職工與用人單位的勞動(dòng)合同或其他事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系的證明材料;受傷害職工的居民身份證復(fù)印件。

屬于下列情況應(yīng)提供相關(guān)的證明材料：

(1)因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的，應(yīng)提交公安機(jī)關(guān)或人民法院的判決書(shū)或其他有效證明。

(2)由于機(jī)動(dòng)車(chē)事故引起的傷亡事故提出工傷認(rèn)定的，應(yīng)提交公安交通管理部門(mén)的責(zé)任認(rèn)定書(shū)或其他有效證明。不屬于公安交通管理部門(mén)處理的，提交相關(guān)部門(mén)的證明。

(3)因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門(mén)證明或其他證明;發(fā)生事故下落不明的，認(rèn)定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結(jié)論。

(4)在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救證明。

(5)屬于搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益，公共利益活動(dòng)中受到傷害的，按照法律法規(guī)規(guī)定，提交有效證明。

(6)屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的專業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，應(yīng)提交《革命傷殘軍人證》及勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)對(duì)舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn)證明。

(7)用人單位未參加工傷保險(xiǎn)的，提交用人單位的營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件或工商行政管理部門(mén)出具的查詢證明。

(8)職工死亡的，提交死亡證明。

(9)在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的或從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾工作受到事故傷害的，提交事故的相關(guān)證據(jù)材料。

對(duì)因特殊情況，無(wú)法提供相關(guān)證明材料的，應(yīng)書(shū)面說(shuō)明情況。

《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條 職工有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷：

(一)在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的;

(二)工作時(shí)間前后在工作場(chǎng)所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害的;

(三)在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的;

(四)患職業(yè)病的;

(五)因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的;

(六)在上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車(chē)事故傷害的;

(七)法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形。