為進一步做好特保人員的醫療保障工作,市近期出臺了《日照市市直特保人員醫療保障辦法》,對市直特保人員醫療保障辦法重新進行了修訂。市直用人單位特保人員和國家、省屬駐日照單位特保人員的醫療保障工作,適用本辦法。
據悉,日照市市直特保人員(離休人員、老紅軍、建國前老工人、1-6級殘疾軍人、1-6級傷殘**)就醫實行定點醫療制度,凡是在本市居住的特保人員可以在市人力資源和社會保障部門確定的定點醫療機構中自選一所,作為本人的定點醫院；其中在本市非市區居住的特保人員,還可以在居住地就近再選擇一所公立醫院作為本人定點醫院。異地居住的特保人員應當選定當地一至兩所公立醫院作為本人的定點醫院。
特保人員定點醫院按年度選定,由所在單位到市社會保險經辦機構備案,定點有效期限為一個自然年度,一年內不得變更；如需變更,應當在當年12月確定次年度定點醫院時變更。特保人員醫療費用,在執行日照市職工基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍(簡稱“基本醫療保險三個目錄”)支付標準有關規定的基礎上,按照以下標準報銷：按照基本醫療保險三個目錄支付標準,屬甲類目錄藥品或者職工基本醫療保險基金支付全部費用的項目,醫療費用實報實銷；按照基本醫療保險三個目錄支付標準,屬乙類目錄藥品或者基金支付部分費用的項目,基金支付部分醫療費用實報實銷,基金不予支付部分個人承擔,個人承擔部分按本條下一項處理；按照基本醫療保險三個目錄支付標準,屬乙類目錄藥品或者基金支付部分費用的項目,個人承擔總額在一個自然年度內累計超過5000元的,超出部分按80%的比例進行年終報銷結算；按照基本醫療保險三個目錄支付標準,屬基金不予支付費用藥品或者項目,醫療費用全部由個人承擔。
市人力資源和社會保障部門負責為特保人員制發《特保人員醫療證》、《社會保障卡》,特保人員持證或者卡在定點醫院就醫、購藥。特保人員在市特保定點醫院發生的門診、住院醫療費,納入市人力資源和社會保障部門的金保信息網絡系統管理,實行定點醫院實時上傳、網上審核結算,市社會保險經辦機構網上監督確認；特保人員在非定點醫院就醫發生的醫療費用不予報銷,急診和有轉診證明的除外。
異地居住及在本市非市區居住的特保人員在本人居住地定點醫院發生的醫療費用,先由個人墊付。異地居住的,由所在單位按季度將有關醫療費用單據報社會保險經辦機構審核報銷；本市非市區居住的,由所在單位按季度將有關醫療費用單據報特保人員選定的市特保定點醫院審核報銷。審核報銷時,門診治療的應當提供處方和有效費用單據,住院治療的應當提供住院疾病診斷書、病歷復印件、各種費用明細和有效費用單據。
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